澄迈县医疗保障局关于比选医保基金常态化监管服务项目的公告

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关于比选医保基金常态化监管服务

项目的公告

深入贯彻落实《****办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》精神，****医保局《2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作方案》要求。以大数据分析为核心手段，组建以“数据分析+现场核查”****小组构建“精准预警、智能研判、监管前置”的医保基金监管新格局，切实守护好人民群众“救命钱”。拟委托1家第三方机构协助我局开展**县2025年医保基金常态化监管服务项目。

一、项目名称

**县2025年医保基金常态化监管服务项目。

二、总体目标

战略定位：构建以大数据为核心、全流程智能化的医保基金监管体系，形成“事前预警-事中干预-事后追溯”闭环管理，实现医保基金使用合规率提升，重大违规案件发生率下降，推动医保基金监管从“被动响应”向“主动防控”转型。

【风险识别精准化】：依托全省统一医保信息平台，建立覆盖全县定点医药机构的智能分析模型，锁定2023-2024年医保基金使用异常行为，高频违规行为。

【自查自纠高效化】：对于上级单位下发的定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作要求，指导其针对性整改，压实医疗机构主体责任。

【监管动态前置化】：依托2025年医保基金结算数据，通过信息岗数据挖掘、财务岗合规审核、医药岗专业研判，实现“早发现、早处理、早修正”，推动监管从事后被动响应转向事前主动防御。

【社会共治全面化】：通过举报奖励、典型案例曝光、打击欺诈骗保宣传月活动等机制，全面推进社会监督常态化，不断完善社会监督制度，畅通举报投诉渠道，全面推进举报奖励制度的落实。曝光典型案例，强化社会协同共治，用好举报投诉和宣传曝光这两个机制，筑牢医保基金监管的人民防线。

三、核心策略

专班运作：“数据分析+现场核查”全流程闭环

数据分析组：由数据科学家、医保政策专家组成，负责挖掘异常数据、生成核查线索。

现场核查组：参加过省级飞检、市县及飞检等专业人员，按区域分片开展精准核查。

支持组：提供违规行为定性、处罚依据等服务支撑。

线索生成：数据分析组每月推送高风险线索，现场组48小时内响应。

结果反馈：核查结果实时汇报，形成检查结果报告。

风险评级：对医疗机构实施“高中低”三级风险动态评级，高风险机构自动触发重点核查。

四、工作内容

（一）大数据分析

历史数据分析（2023-2024年）：****医疗机构（含村卫生室）、****药店。重点关注异常结算行为：超标准收费、重复收费、分解收费等。

动态监测（2025年）：按季度提取医保结算数据，重点关注异常结算行为：超长期住院、频繁就医、频繁出入院等。

（二）数据分析及应用

每季度形成《医保基金使用风险分析报告》，重点标注排名前10%的高风险定点医药机构。向二级以下定点医药机构下发《数据分析报告》，列明具体违规问题及整改建议，推动跟进自查自纠整改落实。

（三）现场核查

数据异常机构：对预警排名靠前及连续2个季度的定点医药机构、连续2个季度出****药店进行不定期重点核查。上级交办线索：配合协助省级医保部门完成交办案件的核查工作。举报投诉案件：落实“接诉即办”机制。

五、项目预算

本项目预算40万元以内，超过此金额视为无效报价。服务商开展本项目工作所需的一切费用均包含在报价中。

六、报名资格

（一）在中华人民**国境内注册并合法运作的独立法人机构，依法取得营业执照、税务登记证及组织机构代码证（或者三证合一）；

（二）专业领域与该项目领域相一致，有过相同或相似项目的经历。

（三）单位注册至今所有经营活动中没有违法记录，良好的社会信誉；

七、评选地点及方式

（一）评选地点：****会议室；

（二）评选方式：首先对报名单位的资格条件和报名材料进行审查：

1.若通过审查的有效报价只有1家时，该单位直接作为本次中选单位；

2.若通过审查的有效报价有2家时，如果两家报价不一样，选出一名报价相对较低的单位作为本次中选的单位；如果两家报价一样，选出一名具有做过同类业绩的单位作为本次中选的单位。

3.若通过审查的有效报价超过3家（含3家）时，直接取其算术平均值作为评标基准价，最终选出一名报价最接近评标基准价的单位作为本次中选单位，若单位报价出现两家或两家以上相同时，选出一名做过同类业绩最多的单位作为本次中选单位。

八、报名要求

（一）报名时间

2025年3月21日—2025年3月25日报名并递交比选资料，逾期不予受理。联系人：张翠，188****6717，逾期送达的、未送达至指定地点的，建设单位不予受理。

（二）报名地点

地址：**省**县金江镇文化北路79号

****办公室

（三）报名时须携带的资料

1.营业执照（复印件并盖章）；

2.法定代表人身份证（复印件并盖章）；

3.受托人身份证明材料（身份证复印件并盖章）；

4.无行贿犯罪证明承诺书；

5.项目报价函（原件盖章密封）；

6.项目业绩（项目合同或中标通知书或委托书复印件并盖章，转包合同无效）。

7.未被列入失信被执行人和重大税收违法案件当事人名单、****政府****政府采购严重违法失信行为记录名单（加盖公章）。

特此公告。

附件2：评分表

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2025年3月21日